Trzy limity – czyli kilka słów o metodyce Lean Six Sigma

Trzy limity – czyli kilka słów o metodyce Lean Six Sigma

Gdy zapytamy specjalistę zajmującego się zarządzaniem procesami czym jest norma ISO 9001, uzyskamy prostą i precyzyjną odpowiedź. Jeśli będziemy nieco bardziej natarczywi, oprócz odpowiedzi, dostaniemy samą normę, jako esencję jakości. Zbiór wymagań, po spełnieniu których można otrzymać certyfikat potwierdzający, że sposób zarządzania jakością jest zgodny z nowoczesnymi, międzynarodowymi standardami. Wystarczy? Wystarczy. Po co szukać czegoś innego.

Partner w biznesie spełniający wymagania jakościowe jest bardziej wiarygodny. Działa w oparciu o uniwersalny kodeks, który często jest również znany drugiej stronie, więc na przykład zamawiający w przypadkach kontaktów B2B od razu wie, że jego dostawca „mówi o jakości tym samym językiem”.

Takie budowanie zaufania ma miejsce nie tylko w biznesie. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 lutego z 2018 roku, w sprawie wyboru ofert w związku z kontraktami z NFZ, zawiera zapis umożliwiający zdobycie kilku dodatkowych punktów (czyli dostęp do publicznych pieniędzy) w przypadku, jeśli placówka medyczna kontraktująca z NFZ, posiada certyfikat ISO. Czyli ten sposób postępowania można unormować i przypisać konkretne korzyści stronie, która przeprowadziła wdrożenie ISO 9001. W tym wypadku korzystają na tym pacjenci, bo to dla nich istnieje system zarządzania jakością, na przykład w szpitalach. Opłaca się to więc wszystkim.

Ale czy takie podejście pozostawia miejsce dla innego sposobu myślenia o jakości?

Cały szereg okoliczności oczywistych w świecie ISO a nieobecnych w podejściu Lean Six Sigma utrudnia wyjaśnienie i odpowiedź na to pytanie. W świecie Lean Six Sigma nie ma certyfikatów dla organizacji, a są jedynie dla specjalistów zajmujących się zarządzaniem jakością. O ile w przypadku ISO można uzyskać certyfikat audytora lub pełnomocnika ds. jakości, tak i tu również jest system certyfikatów. Ale na tym analogia się kończy.

Te certyfikaty dotyczą zupełnie innych zakresów wiedzy. Żaden pełnomocnik zarządu ds. ISO ani nawet najbardziej doświadczony audytor nie zdałby żadnego egzaminu z Lean Six Sigma, bez konkretnego szkolenia i przygotowania. Zwróćmy uwagę, że szkolenia na pełnomocnika ISO trwają najczęściej kilka dni, na audytora potrzebna jest dodatkowo praktyka, więc cykl szkolenia do uzyskania pełnych kwalifikacji może trwać dłużej. W przypadku Lean Six Sigma, samo szkolenie Black Belta trwa cztery tygodnie i w ogóle się w nim nie mówi o wymaganiach ISO. Nawet przez pół dnia. A wszyscy twierdzą, że wieńczące te szkolenia egzaminy są naprawdę trudne. Co w nich jest w takim razie?

W tle pozostaje pytanie podstawowe: czyli są ważne i uniwersalne te wymagania ISO, czy nie, skoro zgodnie z metodyką Lean Six Sigma można z nich zrezygnować, w ogóle nawet ich nie zauważyć?

Dodatkowo wzmocnijmy to pytanie, bo jest cały szereg, powstających w konsekwencji, różnic w podejściu do zarządzania jakością. Można je wymieniać jednym tchem: nie tylko nie ma certyfikatów, nie ma również audytów zarówno wewnętrznych jak i trzeciej strony – bo nie ma wymagań. Nie istnieje żadna norma określająca, czy prawidłowo i w pełnym zakresie wdrożono Lean Six Sigma czy nie. Nikt tego nie sprawdza. Nie ma żadnych istotnych z punktu widzenia ISO konsekwencji nie stosowania wymagań np. nadzoru nad dokumentacją i danymi, sterowania procesem, audytów wewnętrznych, przeglądów systemu zarządzania przez kierownictwo i innych wręcz „klasycznych” wymagań w zakresie zarządzania jakością.

Co jest w takim razie esencją jakości w podejściu Lean Six Sigma ?

Przemawiająca najbardziej do mojej wyobraźni, krótka definicja Lean Six Sigma: metodyka oparta na założeniu, że sukces w procesowym podejściu do zarządzania organizacją uzyskujemy, jeśli koncentrujemy uwagę na trzech limitach: specyfikacji, tolerancji i limicie kontrolnym.

W obszernej literaturze jest wiele prób definiowania, czym jest metodyka Lean Six Sigma. Niektóre bardziej popularne, inne mniej. Jednak moim zdaniem, jako praktyka, ta o trzech limitach jest najlepsza, bo sięga do źródeł. Rozumiejąc czym one są, wiemy z czasem, jakie działania należy podjąć, aby wdrożyć Lean Six Sigma. Nie musimy odtwarzać zewnętrznych wymagań w naszym środowisku i specyfice naszego przedsiębiorstwa. To jak klucz do szyfru: jeśli go znamy – wiemy co robić.

Wiemy sami z siebie, jak utrzymać wysoki poziom jakości, a nie poprzez interpretację zewnętrznych standardów. Uzyskana w ten sposób wiedza wzmacnia nasze zaangażowanie. Jako organizacja budujemy wrażliwość na jakość, której brakuje zarówno tym firmom, które nic nie wdrażają, ale często i tym, które uzyskały certyfikat ISO.

Aby omówić te trzy limity posłużę się przykładem. Przyjmijmy, że jesteśmy właścicielami Pizzerii i chcemy wdrożyć Lean Six Sigma. Pierwszy etap, wspólny z ISO, to identyfikacja kluczowych procesów. W naszym przypadku mamy jeden kluczowy proces: obsługi klientów. Składa się on z szeregu kroków: powitanie klienta, przyjęcie zamówienia, podanie napojów, przygotowanie pizzy, podanie pizzy, wystawienie rachunku, przyjęcie zapłaty i uprzątnięcie stolika. Te kroki z perspektywy klienta to obszar obserwacji i oceny naszego procesu.

Jaki jest w takim razie sposób oceny jakości przez klienta i jakie cechy produktu i procesu są z jego punktu widzenia krytyczne dla jakości ?

Wejdźmy na chwilę w rolę klienta i wyliczmy, jakie wymagania chcielibyśmy, aby były na pewno spełnione podczas naszej wizyty: wygodny, czysty stolik, czyste i estetyczne: sztućce, naczynia i szkło, miła obsługa przy wejściu, szybkie podanie kart gdy usiedliśmy, pomoc fachowa w trakcie przyjmowania zamówienia, dostępna pizza jaką lubimy, szybkie zrealizowanie zamówienia, pizza zawierająca składniki zgodne z zamówieniem, o odpowiedniej gramaturze, temperaturze i smaku … oj na pewno jest jeszcze wiele innych oczekiwań.

Jako klienci działamy zawsze tak samo: oczekujemy, że wszystkie nasze wymagania zostaną spełnione naraz, w tym przypadku podczas naszej wizyty w pizzerii.

Wszystkie metody i narzędzia Lean Six Sigma prowadzą w gruncie do jednego celu. Chcemy wiedzieć jakie jest rzeczywiście prawdopodobieństwo, że tak się stanie. Dlatego, jako pierwszy krok, odróżniamy dwa byty: proces i produkt.

Proces to wykonywanie bieżącej pracy, codzienna rzeczywistość na którą składają się setki możliwości popełnienia różnych pomyłek, uchybień, opóźnień i natychmiastowej reakcji na odstępstwa od wymagań lub niezadowolenie klienta.

Produkt to obszar zarządzania taktycznego, dokonywanie wyboru spośród różnych możliwości i ponoszenie wynikającego z niego ryzyka. Jeśli na przykład wybierzemy tanie krzesła i stoliki ale niestety nieestetyczne lub niewygodne, to zarządzając bieżącą pracą nic nie poradzimy na niezadowolenie klientów z tego powodu. Jeśli wystrój im się nie podoba, to musimy coś zmienić na poziomie wyborów i decyzji taktycznych. Fakt, że krzesło jest niewygodne, nie oznacza braku spełnienia wymagań na poziomie procesu, czyli zarządzania bieżącą pracą.

Odwrotnie, kupienie nowych, nawet najładniejszych i najwygodniejszych krzeseł może szybko okazać się również niecelowe, jeśli nikt nie będzie o nie dbał na poziomie procesu. Po krótkim czasie pobrudzą się, poplamią, zdeformują. W obu przypadkach okazuje się, że nie jesteśmy w stanie uzyskać odpowiedniej jakości w oczach klienta. Ani na poziomie taktycznym, jeśli zawodzi proces, ani odwrotnie.

Dlatego w Lean Six Sigma mamy dwie ścieżki postepowania w doskonaleniu organizacji, których nazwy często można znaleźć w literaturze: DMAIC dla procesów i DFSS DMADV dla produktów.

Zacznijmy od procesu: które z tych cech obserwowanych i ocenianych przez klienta są więc krytyczne dla jakości na poziomie procesu ? Na pewno czystość sztućców, naczyń, krzeseł i stolika. Dodatkowo może się liczyć czas od dostarczenia karty menu do przyjęcia zamówienia, czas oczekiwania na napoje i na zamówioną pizzę, temperatura pizzy i jej zgodność z zamówieniem.

Ponownie dla uproszczenia skupmy na chwilę uwagę na tylko jednej z cech: temperaturze dostarczonej pizzy. Zarządzając procesem żyjemy w niepewności, czy temperatura pizzy, którą właśnie zaczyna jeść klient jest odpowiednia. Jeśli podana na stolik pizza jest za gorąca, wówczas klient nie może jej jeść od razu, w krańcowych przypadkach może się nawet poparzyć (np. roztopionym żółtym serem lub sosem) Jeśli jest za zimna, wówczas klient może mieć wrażenie, że jest nieświeża, odgrzewana, wczorajsza itp. W obydwu przypadkach może to uznać za złą jakość.

Aby uniknąć na stałe tych niepewności powinniśmy ustalić, korzystając z wiedzy eksperckiej lub na podstawie badania opinii klientów w tej sprawie, że pizza dostarczona na stolik klienta powinna mieć zawsze temperaturę pomiędzy 40 a 70 stopni Celsjusza. To jest przykład wprowadzenia limitu specyfikacji do systemu zarządzania jakością w naszą pizzerii. Uznajemy od teraz, że każdy przypadek podania pizzy w temperaturze powyżej 70 lub poniżej 40 stopni traktujemy jako uchybienie, nawet jeśli klient wychodzi z pizzerii bardzo zadowolony, bo bardzo lubi gorące jedzenie, a był tak głodny, że nie zwracał uwagi na drobne poparzenia.

W Lean Six Sigma taka precyzyjnie określona sytuacja przekroczenia limitu specyfikacji nazywa się defektem w procesie.

Zarządzając procesem, powinniśmy wiedzieć jakie jest prawdopodobieństwo przekroczenia limitu specyfikacji dla każdej z cech krytycznych dla jakości: czy ono z okresu na okres rośnie czy maleje, jaki poziom powinniśmy osiągnąć docelowo ?

Jeśli prawdopodobieństwo defektu jest większe lub równe 50% oznacza to, że proces uzyskuje wydolność na poziomie zero sigma. Sigma to w języku Lean Six Sigma jednostka miary wydolności procesu, czyli proces o wydolności np. 2 sigma jest lepszy, bardziej niezawodny niż proces o wydolności 1 sigma itp. Zero sigma oznacza, że działamy spontanicznie, bez wrażliwości na jakość, popełnienie błędu jest równie prawdopodobne jak jego uniknięcie.

Jeśli prawdopodobieństwo defektu jest bliskie zeru, mamy proces o maksymalnej wydolności, która nie przekracza sześć sigma. Oznacza to osiągnięcie szczytu możliwości, czyli procesu doskonałego, w którym nie jest prawdopodobne popełnianie błędów w zakresie danej cechy krytycznej dla jakości.

Od pojęcia „sześć sigma” się wzięła również sama nazwa „Six Sigma”, która w tym znaczeniu oznacza po prostu doskonały proces, z zerowym prawdopodobieństwem defektu. Tak się przyjęło nazywać całą metodykę.

Powstaje jednak pytanie: ile jest tych cech krytycznych dla jakości w naszym procesie? Poza temperaturą pizzy na pewno: czas oczekiwania na pizzę, kultura obsługi, zgodność rachunku, szybkość reakcji w przypadku zapytania, zmiany zamówienia i oczywiście czystość krzesła. Tak jak wspominałem poprzednio, pomijamy chwilowo dla uproszczenia cechy krytyczne dla produktu, dla których nie da się ustalić limitów specyfikacji. Przykładowo zakupione, brzydkie lub niewygodne krzesło pozostanie takie aż do końca użytkowania, wymaga decyzji na poziomie taktycznym. Nawet położenie poduszki jest decyzją taktyczną.

Wracając do zarządzania bieżącą pracą: wiemy, że klienci będą zwracać uwagę na niespełnienie wymagania w którejkolwiek z cech krytycznych dla jakości. Będą zadowoleni, jeśli spełnimy naraz wszystkie ich oczekiwania. Jeśli więc dostarczymy pizzę szybko, w odpowiedniej temperaturze, będziemy przy tym mili, ale okaże się, że sztućce są brudne, to w dalszym ciągu mamy proces o niskim poziomie jakości.

Ta ostateczna jakość, to prawdopodobieństwo wykonania procesu w ramach limitu specyfikacji, w zakresie wszystkich cech krytycznych dla jakości. Jeśli więc mamy, dla uproszczenia w naszej pizzerii, tylko dwie cechy krytyczne dla jakości i w każdej z nich prawdopodobieństwo defektu wynosi 10%, to nasza ostateczna wydolność w procesie wynosi 90% prawdopodobieństwo wykonania zgodnie z wymaganiami co do temperatury pizzy i 90% prawdopodobieństwo czystych sztućców. Czyli 90%*90%=81% czyli ponad 80% klientów wyjdzie w pełni zadowolonych. Mówiąc inaczej jeden na pięciu klientów wyjdzie niezadowolony.

Znając metody stosowane w Lean Six Sigma można przełożyć to prawdopodobieństwo na wydolność procesu, pokazywaną w skali sigma. W skali od 0 do 6 sigma przy prawdopodobieństwie defektu na poziomie 19% uzyskaliśmy wynik na poziomie 0,88 sigma czyli nawet nie 1.

Sukces ? A może mogłoby być lepiej ?

Mamy teraz konkretny i dość łatwy w komunikacji wynik jakościowy. Czy wynikają z tego faktu możliwości budowania celów skupionych wokół procesu? Oczywiście. Doskonalenie przestaje być biegiem „znikąd donikąd”. Zaczynamy zarządzać procesem tak, jak każdą inną dziedziną biznesu: finansami, sprzedażą, zasobami, zakupami itp.

Zarządzając procesem w taki sposób mamy jego wynik jakościowy, który możemy porównywać z okresu na okres lub w bardziej złożonych organizacjach z innymi procesami kluczowymi, nawet jeśli zupełnie nie są do siebie podobne. Zarządzanie jakością tak jak każde zarządzanie wymaga wyniku, który przykuwa  uwagę. Tylko mając obiektywną i wyrażoną precyzyjnie ocenę można się poprawiać.

Drugi limit w Lean Six Sigma to limit tolerancji. Jeśli chcemy utrzymać poziom jakości albo go poprawić, to mamy cały szereg parametrów, które powinniśmy monitorować, gdyż mogą mieć wpływ na ostateczny wynik jakościowy naszego procesu.

Wracając do przykładu pizzy, jeśli rzeczywiście uznajemy że powinniśmy utrzymać poziom 90% prawdopodobieństwa zachowania odpowiedniej temperatury to znajdziemy cały szereg powiązanych czynników, które wpływają na ostateczny wynik w każdej kolejnej podawanej klientowi pizzy. Analizując etapy procesu począwszy od ostatniego w górę procesu, dochodzimy do kolejnych parametrów, które powinny być utrzymane na odpowiednim poziomie, aby zapewnić wynik końcowy, zgodny z oczekiwaniami.

Stawiamy sobie pytanie: czego nie mogę tolerować jeśli chcę zawsze podawać klientowi pizzę o temperaturze zgodnej z limitami specyfikacji?

Przykładowo, przed podaniem na stolik pizza zwykle czeka na kelnera. Jeśli czeka zbyt długo, to rośnie prawdopodobieństwo, że będzie za zimna. Nie możemy więc tolerować sytuacji, gdy po wyjęciu z pieca pizza czeka na kelnera dłużej niż np. 5 minut, lub krócej niż minutę, bo będzie za gorąca.

Również sposób oczekiwania jest istotny: jaka jest temperatura przy piecu, tam gdzie pizza czeka na kelnera ? Czy są miejsca gdzie również kucharz odkłada pizzę jeśli miejsca obok pieca nie ma? Jeśli tak, to również nie możemy tolerować aby tam temperatura była inna niż pomiędzy 20 a 30 stopni Celsjusza.

Wprowadziliśmy więc dwa limity tolerancji: czas oczekiwania przy piecu i temperatura miejsca oczekiwania. Nie tylko więc ostateczny wynik jakościowy ale i te parametry monitorujemy od dziś w ramach zarządzania procesem.

Czy limity specyfikacji i limity kontrolne wystarczą aby zapewnić jakość? No, niestety nie…

W praktyce zawsze temperatura kolejnej pizzy dostarczonej na stolik będzie się różniła od poprzedniej. Czasami będą to minimalne różnice, ale w praktyce mogą być również większe. Może się okazać, że z jakichś powodów nawet utrzymywanie limitów tolerancji nie wystarcza i na zmienność w temperaturach pizzy wpływają nieznane, inne przyczyny szczególne, których wcześniej nie wzięliśmy pod uwagę. Na początku przekroczenia mogą być rzadkie i niewielkie, ale przecież powinniśmy reagować zawczasu. Jak? Identyfikując przyczyny, które je wywołały (być może nawet w innych procesach) i je usuwać lub ustanawiać nowe limity tolerancji.

Aby ułatwić sobie identyfikację przyczyn szczególnych wprowadzamy trzeci limit – kontrolny. Każdy przypadek przekroczenia limitu kontrolnego wskazuje nam, że zaistniała przyczyna szczególna i powinniśmy zbadać dany przypadek, aby dowiedzieć się, co ją wywołało.

Może się na przykład okazać, że w przypadkach zwiększonego ruchu, kucharz ustawia gotowe pizze w miejscu oczekiwania na kelnera w taki sposób, że kelnerowi jest łatwiej wziąć tę, która ostatnia została wyjęta z pieca zamiast tej, która najdłużej czeka. Poza tym, może być przypadek, gdy pizze leżą na przykład warstwowo, jedna pod drugą, co powoduje że stygną dłużej.

Aby ustalić takie przypadki warto wprowadzić karty kontrolne, które pokażą, na różnych próbkach pobieranych w różnym czasie, jak jest naprawdę.

Przytoczę tu rzeczywisty przykład z bankowości. Wydolność procesu kredytowego w zakresie szybkości podejmowania decyzji była wystarczająca. Jednak karty kontrolne pokazywały przypadki tak zwanych zgrupowań, czyli okresów gdy niespodziewanie i bez widocznego powodu czasy podejmowania decyzji się wydłużały. Zaczęliśmy szukać przyczyn tego stanu rzeczy i przez pewien czas nie mogliśmy ich znaleźć. Do czasu, gdy przeprowadziliśmy tak zwane bezpośrednie obserwacje migawkowe.

Zauważyliśmy, że jeden z pracowników w zespole oceny kredytowej posiada absolutnie pełną wiedzę na temat odpowiednich przepisów i regulacji, zarówno ogólnych jak i wewnątrz bankowych. Okazało się, że wszyscy inni pracownicy, w zasadzie nieustannie zgłaszali się do niego, w każdej sprawie wątpliwej lub trudniejszej. Bardzo mu to odpowiadało. Widać było, że czuł się doceniony w roli osoby pomagającej. Uzyskiwali więc natychmiastową pomoc, odpowiedź na praktycznie każde pytanie. Praca szła w związku z tym w miarę szybko i sprawnie ale wiedzy w głowach pozostałych pracowników nie przybywało.

Problemy zaczynały się pojawiać, jak tylko ten znający przepisy pracownik był nieobecny. Wyszukanie danego przepisu lub odnalezienie jakiejś podobnej, poprzedniej sprawy było o wiele bardziej długotrwałe, niż uzyskanie natychmiastowej odpowiedzi na zadane pytanie. A niektóre sprawy w ogóle czekały na powrót do pracy pracownika znającego przepisy. Najczęściej w tych przypadkach zadawano jakieś dodatkowe, nieistotne pytania klientowi, tylko po to, aby odroczyć samą analizę kredytową do powrotu tego znającego przepisy pracownika.

Pomógł limit kontrolny, dzięki niemu wiedzieliśmy o które sprawy i okresy pytać, na czym koncentrować uwagę. Lean Six Sigma w czystej postaci.

Karty kontrolne mogą być stosowane w wielu innych przypadkach. W podejściu Lean warto rozważyć wprowadzenie ich, aby obserwować na przykład ilość pracy w toku lub zdolność wytworzenia w jednostce czasu. Jest wiele zastosowań. Ale o tym w następnych artykułach.

Podsumowując: oczywiście pizzeria nie potrzebuje ani ISO ani Lean Six Sigma. Jednak warto na stosowane podejście do jakości spojrzeć z różnych perspektyw, tak aby wybierać i wdrażać metody odpowiednie do potrzeb danego przedsiębiorstwa i jego środowiska biznesowego. Świat Lean Six Sigma nie jest prosty, ale efekt jest trwały i wynika z budowanej wśród pracowników wewnętrznej potrzeby a nie z nakazów wynikających z zewnętrznych standardów. Nie daje dodatkowych korzyści w promowaniu marki lub dostępu do przetargów, konkursów, nagród itp. ale rzeczywiście zwiększa potencjał przedsiębiorstwa. Daje w dłuższym okresie lepszą szansę rozwoju.